Prijava za sufinancirane programe

Zimska pustolovina

3. – 7.1.2018

5-dnevni Outward Bound program “Prihvati izazov, spoznaj sebe”


Podaci o programu

Podaci o polazniku

Spol
MŽ

Osobni dokument čiji broj prilažete
Osobna iskaznicaPutovnicaZdravstvena iskaznica


Konfekcijska veličina majice
SMLXL

Molim vas upišite koliko često se susrećete sa sljedećim aktivnostima.

Plivanje
NikadPonekadČesto


Trčanje
NikadPonekadČesto


Penjanje na stijenu
NikadPonekadČesto


Planinarenje
NikadPonekadČesto


Jedrenje
NikadPonekadČesto


Vožnja kanuom/kajakom
NikadPonekadČesto


Kampiranje
NikadPonekadČesto


Podaci o kontakt osobi (za hitan slučaj)





Medicinski profil polaznika

Upišite pojašnjenje za pojedina stanja. Ako nema problema, upišite "ok".

Ako ste na bilo koje polje iznad vezano uz medicinski profil odgovorili pozitivno, na sljedećem pitanju kliknite "Da". Ako ste na sva polja odgovorili "Ok", kliknite ne:

Da li polaznik ima zdravstvenih poteškoća?

DaNe

Označite obavezne vakcine koje polaznik već ima
OspiceZaušnjaciRubeolaPoliomyelitis